Algunas prácticas médicas que habían sido incuestionables antes de la COVID-19 —como cuándo es ideal usar respiradores— han desaparecido de un día para otro.
The New York Times
Ahora,
los médicos de la región han comenzado a compartir entre ellos cómo ha
sido reestructurar, sobre la marcha, sus sistemas de atención médica, su
práctica profesional y sus vidas personales.
Doctores, si pudieran regresar en el tiempo, ¿qué se dirían a ustedes mismos a principios de marzo?
“Lo
que creíamos que sabíamos, no lo sabemos”, dijo Nile Cemalovic, médico
de cuidados intensivos del Centro Médico Lincoln en el Bronx.
El cambio más grande: en lugar de sedar
rápidamente a las personas que tenían niveles muy bajos de oxígeno para
después ponerles respiradores mecánicos, muchos médicos ahora mantienen
conscientes a los pacientes, les piden que se pongan de lado en la cama,
que se reclinen en sillas y respiren por sí mismos —con oxígeno
adicional— durante el mayor tiempo posible.
La
idea es evitar que estén acostados y, por lo tanto, permitir que haya
más espacio para los pulmones. Algunos médicos incluso les piden a los
pacientes que se recuesten en colchones especiales de masaje diseñados
para mujeres embarazadas, porque tienen espacios que alivian la carga
del estómago y el pecho.
Credit...Ken Sutin
Otros doctores reajustan las máquinas de
respiración CPAP —normalmente utilizadas para ayudar a las personas con
apnea del sueño— o han combinado válvulas y filtros. Para algunos
pacientes enfermos de gravedad, un respirador quizá sea la única
esperanza real.
También está el
espacio necesario dentro de los edificios y la mente de las personas. En
un instante, cada vez más vestíbulos y cafeterías se convirtieron en
alas hospitalarias; la tecnología de telemedicina rara vez utilizada se
ha disparado repentinamente, y los médicos sostienen conferencias
virtuales al lado de las camas de los pacientes con familiares que se
encuentran en otros lugares; los médicos se obligan a separarse física y
emocionalmente de los campos de batalla donde el oponente, el
coronavirus, nunca hace un alto al fuego, como sí lo ha hecho el resto
de la sociedad.
Más de 12.000 personas han muerto a causa del coronavirus en
Connecticut, Nueva Jersey y Nueva York, donde hay más de 260.000 casos
confirmados. Casi con seguridad, esas cifras subestiman las muertes, reconocen los funcionarios, pues las pruebas realizadas a las personas vivas y muertas siguen siendo irregulares.
Los médicos de la zona de Nueva York no
han descubierto ninguna manera infalible de combatir la COVID-19 —la
enfermedad causada por el virus— y no ha pasado suficiente tiempo para
saber si sus improvisaciones son eficaces, dijo Anand Swaminathan,
profesor clínico adjunto de medicina de emergencias del Centro Médico de
la Universidad de San José en Paterson, Nueva Jersey.
Nadie sabe si alguna de estas medidas servirá de algo.
“Estoy
seguro de que tendremos muchas respuestas en meses”, dijo Reuben
Strayer, médico de urgencias del Centro Médico Maimonides en Brooklyn.
“Desafortunadamente, eso no nos ayuda en este momento. Se debe empezar
en alguna parte”.
Espacio para respirar
“Jamás había tenido que pedirle a un
paciente que dejara de usar su celular porque era hora de ponerle un
tubo respiratorio”, dijo el doctor Richard Levitan, quien hace poco pasó
diez días en el Centro Hospitalario Bellevue en Manhattan.
¿Por
qué es tan extraño? La gente que necesita tubos respiratorios, que se
conectan a ventiladores mecánicos que ayudan o se encargan de la
respiración, rara vez está en forma para hablar por teléfono porque el
nivel de oxígeno en su sangre ha disminuido drásticamente.
Si
están conscientes, con frecuencia se muestran incoherentes y están a
punto de ser sedados para que no se atraganten con los tubos. Es una
medida drástica.
Sin embargo, muchos pacientes con la COVID-19 siguen alertas, incluso
cuando su oxígeno ha disminuido drásticamente, por motivos que los
trabajadores médicos solo pueden suponer. (Otra señal importante de qué
tan enfermos de la COVID-19 están los pacientes —la presencia de
marcadores inflamatorios en la sangre— no está disponible para los
médicos sino hasta que se realiza el trabajo de laboratorio).
Algunos pacientes han regresado a los niveles normales simplemente al
tomar oxígeno y acostarse de lado o boca abajo. Esa táctica se llama
pronación (extenderse bocabajo).
Los doctores del Centro Médico Montefiore en el Bronx y el Centro Médico Monte Sinaí
en Manhattan lo han descrito en Twitter; al lado de las camas en el
Centro Hospitalario Elmhurst en Queens están dejando una guía para los
pacientes sobre la frecuencia con la que deben voltearse.
En el Hospital Lincoln, en el Bronx,
Nicholas Caputo dio seguimiento a 50 pacientes que llegaron con niveles
de oxígeno de entre 69 y 85 por ciento (el nivel normal es de 95 por
ciento). Después de cinco minutos de pronación, habían mejorado para
alcanzar un promedio de un 94 por ciento. A lo largo de las siguientes
24 horas, casi tres cuartos de los pacientes pudieron evitar la
intubación; trece necesitaron respiradores. Algunos médicos dijeron que
extenderse boca abajo no parece funcionar tan bien con los pacientes
mayores.
Nadie sabe aún si este será
un remedio duradero, dijo Caputo, pero si pudiera regresar a principios
de marzo, esto se aconsejaría a sí mismo y a otros: “No opten de
inmediato por la intubación”.
El número total de personas que son intubadas está llegando a 21 al día,
en comparación con las 300 de finales de marzo. La necesidad de
respiradores mecánicos, aunque aún es urgente, ha sido menor de lo que
la comunidad médica esperaba hace un mes.
“A los pacientes intubados con enfermedad
pulmonar causada por la COVID les está yendo muy mal, y, aunque quizá
se trate de la enfermedad y no de la ventilación mecánica, la mayoría de
nosotros cree que la intubación debe evitarse hasta que se necesite de
manera inequívoca”, comentó Strayer.
Este
cambio ha aligerado la carga a la que se someten las enfermeras y el
resto del hospital. “Si le pones un tubo a alguien, la cantidad de
trabajo necesario para no matar a esa persona aumenta según un factor de
cien”, lo cual crea una avalancha que hace más lentos los resultados de
laboratorio, rayos X y otros cuidados.
Al
comprometer todos los recursos del hospital a una atención altamente
compleja, la ventilación mecánica masiva de los pacientes forma una línea Maginot médica.
Para los pacientes más pesados, Levitan
aboga por combinar el soporte respiratorio de una máquina CPAP u oxígeno
regular con una posición cómoda en un colchón especial de masaje para
embarazadas. Él pidió que le envíen uno al hotel donde se queda en Nueva
York y lo llevó a Bellevue.
La
primera paciente que descansó en el colchón llegó con una saturación de
oxígeno alrededor de 40, respiraba de manera vertiginosa y tenía un
ritmo cardíaco demasiado rápido, dijo. Después de darle oxígeno a la
paciente a través de una cánula nasal —tubos plásticos transparentes que
se ajustan a las fosas nasales— Levitan la ayudó a acostarse boca abajo
en la mesa de masaje. El nivel de oxígeno en su sangre subió hasta más
de noventa, dijo, su pulso se desaceleró a menos de 100 y empezó a
respirar en un ritmo más normal. “Durmió por dos horas”, dijo.
Sus hermanos están donando más colchones.
“Tenemos que ver cómo se desenvuelve, pero tiene mucho sentido”, dijo Swaminathan. “La obesidad es un claro factor de riesgo”.
Josh Farkas, quien se especializa en
medicina de cuidados pulmonares y críticos en la Universidad de Vermont,
dijo que los riesgos de pronación eran bajos. “Se trata de una técnica
sencilla, que es segura y bastante fácil de realizar”, comentó Farkas.
“Comencé a hacer esto hace algunos años en pacientes ocasionales, pero
jamás imaginé que se volvería así de generalizado y útil”.
Esto ha sido como reconstruir el motor de un auto que corre a 160 kilómetros por hora.
“No me sorprendería que en un par de semanas alguien en el país encuentre una mejor manera de hacerlo”, dijo Swaminathan.
Sobrevivir
La
comunidad médica necesita desesperadamente de investigación, pero no
hay tiempo que perder.
“Todos tienen una observación”, dijo Strayer.
“Todos tienen una opinión. No es muy útil. Lo que importa es la ciencia y
de eso aún no tenemos nada”.
Después
de turnos llenos del estrés de la incertidumbre, los doctores usan sus
propias alternativas para buscar la paz al final del día.
“Vivo solo”, dijo Strayer. “Lo que resulta una enorme ventaja para mí y mi propio bienestar”.
Swaminathan dijo que él pasa por un
ritual de descontaminación antes de manejar a casa con su esposa e
hijos. “Decidimos que mudarse no era una opción”, dijo. Ellos lo
mantienen cuerdo. Él tiene reuniones en Zoom con amigos que trabajan en
campos ajenos a la medicina. Y hubo sorpresas.
“Alguien tuiteó la sesión de Zoom de los músicos del Ballet Nacional Inglés mientras tocaban El lago de los cisnes de Tchaikovsky”, dijo. “Lo escuché. Y noté cómo todo mi cuerpo se relajaba”.
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